MENU
Form
TOP ― 入会する ― 入会フォーム
こちらの入会フォームは「特別会員」「協力正会員」用の入力フォームです。一般会員の方は下記ボタンより入会をお願いいたします。
会員種類と金額
全項目必須
ご希望会員
特別会員(年会費/1口 100,000円)協力正会員(年会費 /1口 10,000円)
お申込み口数
口
申込者情報
お名前
フリガナ
メールアドレス
郵便番号 ※ハイフン無し
都道府県
選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
市区町村
それ以降の住所
勤務先情報
勤務先名必須
勤務先名よみ
役職
勤務先メールアドレス
都道府県必須
請求書郵送先選択
送付先住所必須
個人住所勤務先住所その他※入力フォームが表示されます。
送付先宛名必須
郵便番号 ※ハイフン無し必須
市区町村必須
その他
備考・お問い合わせなど
プライバシーポリシーを確認しました
老健ではたらく皆さま皆さま
一般会員
年会費[1口]
500円
FAXで入会する
老健連盟を支える皆さま
協力正会員
10,000円
老健施設を管理運営する皆さま
特別会員
100,000円
施設で取りまとめてご入会される場合は、下記施一括申込み用紙にご記入のうえFAXでご送付ください。
FAX送信先/全国老人保健施設連盟
FAX 03-5425-1781